Методы лечения

Современный интрамедуллярный остеосинтез с блокированием.

Операция: интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости (1).

Интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей на современном этапе своего развития de facto является золотым стандартом лечения диафизарных, околосуставных и, при наличии четких навыков, – некоторых видов внутрисуставных переломов плечевой, бедренной, большеберцовой костей.

Философия оперативного лечения с применением интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием под Рентген–контролем предполагает:

  • возможность стабильной фиксации костных фрагментов в анатомически правильном положении без вмешательства в зону перелома;
  • осуществлять дозированные физические нагрузки на оперированную конечность буквально на следующий день после операции;
  • выполнять пассивные и активные движения в смежных суставах без какой-либо дополнительной внешней иммобилизации.

Перечисленные возможности лечения с помощью систем интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием достигаются применением специальных конструкций – стержней и комбинаций различных типов винтов, а также использованием комплектов специального инструментария для их установки.

 

Немного истории.

Основателем метода интрамедуллярного остеосинтеза длинных трубчатых костей по праву считается Gerhard Kuntscher. Проведя ряд теоретических изысканий и экспериментальных работ, G. Kuntscher в 1939 г. выполнил первую операцию интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости в клинике города Kiel (Германия). Предложенный им интрамедуллярный стержень имел в поперечном сечении форму трилистника.

Следующим этапом в развитии метода стало внедрение рассверливания костно-мозгового канала перед введением стержня. Однако, и по сей день, преимущества и недостатки этого приема служат поводом для ярких дискуссий у оперирующих травматологов.

В 1985 г. Grosse и Kempf применили в практике блокирование винтами введенного в костно-мозговой канал интрамедуллярнного стержня. Это позволило в значительной степени увеличить стабильность системы «имплантат – кость» и применять интрамедуллярный остеосинтез при сложных оскольчатых диафизарных переломах.

В след за этим был разработан канюлированный стержень, не требующий рассверливания костно-мозгового канала перед введением. Кроме того, использование канюлованного стержня позволило эффективно выполнять закрытую репозицию и последующую стабильную фиксацию костных фрагментов при многооскольчатых диафизарных, метафизарных и некоторых внутрисуставных переломах.

Антон Алексеевич АлейниковАнтон Алексеевич Алейников: мы используем в нашем Травматологическом Центре только современные системы с канюлированными стержнями, так как только с их помощью удается достичь адекватной закрытой репозиции отломков под рентген–контролем и последующей их стабильной фиксации, особенно у пациентов со сложными, неправильно срастающимися переломами. Мы постоянно отслеживаем тенденции развития данных систем, сравниваем их характеристики и выбираем для работы оптимальные варианты.

 

Конструкция.

Универсальный бедренный стержень.Конструкция современного интрамедуллярного стержня предполагает наличие изгибов, повторяющих костно-мозговой канал кости, рассчитанных на основе математических вычислений. В поперечном сечении стержень может иметь различную форму – от треугольника со скругленными углами, до круга. В центре стержня выполнен канал, обеспечивающий возможность его введения по специальным направителям. Нередко вдоль корпуса стержня расположены борозды, обеспечивающие плотный контакт с шероховатыми стенками костно- мозгового канала и придающие дополнительную ротационную стабильность системе «имплантат – кость». В каждом стержне имеется несколько отверстий для проведения через них блокирующих винтов в разных плоскостях. Овальные отверстия позволяют стержню смещаться вместе с одним из костных фрагментов относительно другого, обеспечивая таким образом необходимую компрессию отломков. Все элементы конструкций изготавливаются из специальных высокопрочных марок медицинских сталей или титановых сплавов. Последние позволяют выполнять МРТ–исследования (для уточнения такой возможности задайте вопрос оперировавшему травматологу!).

 

Операция и восстановление.

Для выполнения интрамедуллярного остеосинтеза пациент укладывается на ортопедическом столе таким образом, чтобы обеспечивалась возможность рентгенологического контроля с помощью ЭОП на всех этапах оперативного вмешательства.

ЭОП-контроль.Интрамедуллярный стержень вводится в костно-мозговой канал поврежденной кости через небольшой разрез (1,5 – 6 см – в зависимости от локализации доступа, сложности перелома и навыков оперирующего травматолога). С помощью ЭОП производится точный рентгенологический контроль взаимного расположения отломков в разных проекциях, выполняется закрытая репозиция, введение стержня и блокирующих винтов.

Алексей Валентинович АлейнковАлексей Валентинович Алейников: Наличие у оперирующего травматолога достаточных навыков и большого позитивного опыта самостоятельного выполнения таких операций, а также тщательно подобранные параметры излучения во время оперативного вмешательства – не создают сколь либо значимой лучевой нагрузки на пациента и персонал в операционной. Выполнение операций интрамедуллярного остеосинтеза без соответствующего рентген–контроля с помощью ЭОП является, по сути, проявлением глубокого непрофессионализма, самонадеянности и влечет за собой целый ряд типичных ошибок и осложнений.

Интрамедуллярный остеосинтез, в сравнении с другими современными методами оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей, характеризуется гораздо меньшей травматичностью, а также малой кровопотерей во время операции и в раннем послеоперационном периоде. В отличие от оперативных вмешательств с выполнением большого доступа, при интрамедуллярном остеосинтезе область перелома остается герметичной, в ней сохраняются факторы, оказывающие благотворное влияние на ранее сращение отломков и восстановление функции конечности в целом. При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза риски возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде существенно ниже, чем при выполнении операций с обширным доступом.

Пример 1

 Rg (AP). Rg (ML).

Пример 2

МСКТ-3D: AP-проекция 1 Rg–грамма до операции Rg–грамма после операции

Буквально через 1–2 дня после выполненной операции наши пациенты приступают к активным движениям, ходят с опорой на костыли, а вскоре – проходят курс лечебной физкультуры. Несомненно, лучшее восстановление проводится под контролем оперировавшего травматолога-ортопеда, в тесном контакте с пациентом. Интенсивные, чрезмерно активные, порой агрессивные методики «реабилитации» пациентов, применяемые в некоторых реабилитационных центрах Нижнего Новгорода, нередко оказывают лишь негативный эффект, а в некоторых случаях – откровенно вредят.

 

Показания.

Интрамедуллярный остеосинтез показан при свежих и несвежих закрытых переломах различных отделов плечевой, бедренной, большеберцовой кости. Чем больше давность травмы – тем сложнее успешно выполнить закрытую репозицию отломков и обеспечить, тем самым, малую травматичность операции. Выполнение интрамедуллярного остеосинтеза при открытых переломах часто сопряжено с рисками глубокого инфицирования, поэтому в своей практике мы дожидаемся заживления имеющихся ран после выполненных хирургических обработок, и лишь затем применяем интрамедуллярный остеосинтез.

Операция: интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости (2).
Операция: интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости (3).

Метод оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей с применением современных высокоэффективных импортных систем интрамедуллярного остеосинтеза был внедрен в повседневную травматологическую практику и впервые в Нижегородской области применен доктором медицинских наук, профессором Алексеем Валентиновичем Алейниковым в 1995 г. на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии.

Следует отметить, что до открытия Нижегородского Регионального Травматологического Центра под руководством проф. А.В. Алейникова в 2010 г. интрамедуллярный остеосинтез, как современный и высокоэффективный метод оперативного лечения, – никогда не применялся в травматологической практике областной клинической больницы им. Н.А. Семашко.

В настоящее время мы активно и успешно применяем интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей для оперативного лечения пациентов Нижегородского Регионального Травматологического Центра. В своей работе мы используем системы, которые, по нашему профессиональному мнению, наиболее четко отвечают необходимым критериям качества, надежности и простоты в эксплуатации. В нашем Центре мы принципиально не оперируем с помощью дешевых реплик и аналогов, в частности китайского производства, так как не можем быть уверены в их эффективности. По тем же причинам мы не применяем изделия для интрамедуллярного остесинтеза венгерской фирмы Sanatmetal.

Все операции с применением интрамедуллярного остеосинтеза выполняют Руководитель Нижегородского Регионального Травматологического Центра, доктор медицинских наук, профессор Алексей Валентинович Алейников и старший травматолог-ортопед НРТЦ Антон Алексеевич Алейников. Нам активно помогает травматолог-ортопед Центра Артур Ренатович Киселев.

Сегодня мы лидируем в Нижегородской области как по количеству, так и по сложности оперативных вмешательств с использованием интрамедуллярного остеосинтеза у пациентов с тяжелыми переломами длинных трубчатых костей различных локализаций.